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TESTS CUTANES ALLERGOLOGIQUES

Depuis que l’on sait que les maladies allergiques sont dues à la sensibilisation puis à la réexposition allergénique, il est de pratique courante, dans le bilan d’une maladie allergique IgE médiée (anticorps), de tester les patients ou leur sérum en présence du ou des allergènes soupçonnés :

  • Que ce soit en routine sous forme de tests cutanés,
  • De tests de provocation spécifiques (bronchique, nasal, conjonctival, oral…), de façon moins routinière,
  • Ou encore de tests in vitro (bilan sanguin) à la recherche d’IgE spécifiques.

La comparaison entre ces différents tests a montré une meilleure efficacité diagnostique des tests cutanés eu égard à leur moindre coût et à la facilité de leur mise en œuvre.

Les tests cutanés font appel principalement à 3 techniques avec quelques variantes :

  • Les prick-tests, présents dans tout bilan allergologique de base, ils testent l’hypersensibilité immédiate (réactions allergique immédiate). Le prick-prick-test est une variante utilisée (avec l’aliment lui-même) pour le diagnostic de l’allergie alimentaire,
  • Les intradermo-réactions, utilisées surtout dans le diagnostic des allergies médicamenteuses et aux venins d’hyménoptères,
  • Les patch-tests testent l’hypersensibilité retardée (réaction allergique retardé), ils sont indispensables en dermatologie pour le diagnostic étiologique de l’eczéma de contact. Ils peuvent également être employés dans l’exploration allergologique de la dermatite atopique.

LES PRICK-TESTS

Le prick-test est très largement utilisé en 1ère intention dans le bilan allergologique de l’hypersensibilité immédiate pour tester:

  • Les pneumallergènes (pollens, moisissures, phanères et squames animales…),
  • Les trophallergènes, bien que dans ce cas précis il vaille souvent mieux réaliser un prick-prick-test avec l’aliment natif,
  • Le latex,
  • Les venins d’hyménoptères et certains médicaments, dans un 1er temps, suivi de la réalisation de tests par voie intradermique…

1. Technique des prick-tests

  • Une goutte de la solution allergénique à tester est déposée sur la face antérieure de l’avant bras (parfois sur la peau du dos) ; les gouttes de chaque solution allergénique seront disposées en ligne, à 2 cm les unes des autres afin qu’elles ne se mélangent pas, leur emplacement étant au préalable matérialisé par un trait fait au stylo-bille ;

  • Avec une aiguille présentée obliquement par rapport au plan cutané, on pique doucement l’épiderme en le soulevant au travers de la solution, en prenant garde de ne pas faire saigner.
  • Du fait de la variabilité d’un patient à l’autre en matière de réactivité cutanée, un préalable à la réalisation des tests consiste à tester la réactivité cutanée par:
    • Un contrôle positif :

Il s’agit de faire un prick-test soit avec de l’histamine (phosphate d’histamine équivalent à 1 ou 10mg/ml d’histamine base), soit avec du phosphate de codéine à 9%.

  • Un contrôle négatif :

           Réalisé également par la technique du prick-test, il utilise habituellement la solution diluant l’allergène.

  • Pour améliorer la reproductibilité des tests de praticien à praticien, d’autres instruments ont été proposés (exemple : Stallerpoint®).

  • La technique du prick-prick-test est utilisée pour tester les trophallergènes dont les extraits commerciaux sont encore trop souvent de qualité médiocre. Elle consiste :
    • Soit à piquer dans un 1er temps l’aliment natif puis dans un 2ème temps, avec la même aiguille, piquer la peau ;
    • Soit à piquer la peau au travers de l’aliment natif ou de son broyat (aliment broyé dans un mortier additionné de sérum physiologique).

2. Innocuité des prick-tests

  • les prick-tests réalisés avec des extraits allergéniques standardisés sont extrêmement sûrs et aucun décès n’a été rapporté.

3. Lecture des prick-tests

  • Les tests cutanés doivent être lus, soit 15 à 20 mn après leur réalisation
  • La lecture suppose qu’au préalable, chaque extrait testé ait été physiquement localisé sur la peau par une marque au stylo-bille (dans la pratique les tests sont faits dans l’ordre de localisation sur le présentoir des flacons d’extraits) ; cette lecture doit être standardisée et mesurée avec une règle millimétrée
  • La positivité des tests cutanés est basée sur la présence d’une papule (surélévation).

  • Un test cutané positif n’est pas synonyme d’allergie. Il traduit cependant la sensibilisation à l’allergène testé ou à d’autres allergènes qui lui ressemblent.

LES INTRADERMO-REACTIONS

Les tests intradermiques décrits par Mantoux en 1908 sont toujours utilisés pour le diagnostic des maladies allergiques, le plus souvent en 2ème intention après les prick-tests, parfois d’emblée, notamment en cas d’allergie médicamenteuse et aux venins d’hyménoptères (dans ces cas, notamment si la réaction clinique a été sévère, il vaut parfois mieux commencer par un prick-test ; en cas de négativité on procède alors au test par voie intradermique).

1. Technique des tests intradermiques

L’extrait allergénique est mis dans une seringue de 1ml puis injecté dans le derme avec une aiguille.

2. Innocuité des tests intradermiques

  • Les tests intradermiques peuvent provoquer des réactions locales excessives sans gravité (aussi bien immédiates que retardées) chez moins de 0,5% des patients testés.
  • Des accidents anaphylactiques systémiques, potentiellement graves (quelques décès rapportés), ont été décrits au décours de tests intradermiques.

3. Lecture des tests intradermiques

  • Comme pour les prick-tests, les tests intradermiques doivent être lus soit 15 à 20mn après leur réalisation.
  • La lecture suppose qu’au préalable, chaque extrait testé ait été physiquement localisé sur la peau en écrivant en regard le nom et la concentration de la solution ; cette lecture doit être standardisée et mesurée avec une règle millimétrée :
  • La taille de la papule doit être comparée à celle obtenue avec le témoin négatif et à celle correspondant à l’injection initiale.

LES PATCH-TESTS

Appliquée pour la première fois par Jadassohn en 1895, la technique des patch-tests, ou tests épicutanés, en explorant l’hypersensibilité retardée (réaction allergique retardée), représente l’étape essentielle du diagnostic étiologique d’un eczéma de contact. En fait, les patch-tests reproduisent un eczéma expérimental par le contact provoqué entre le revêtement cutané et l’allergène suspecté.
Les patch-tests peuvent également être utilisés dans le diagnostic étiologique de la dermatite atopique, ils permettent d’explorer l’hypersensibilité retardée aux pneumallergènes et/ou aux trophallergènes.

1. Technique des patch-tests

Avant de procéder à la pose des patch-tests, il faut s’assurer de l’absence de facteurs influant les tests cutanés et notamment de la prise de médicaments ou de l’existence de pathologies associées immunodépressives.

a) Lieu de réalisation

  • Pour des raisons de surface et de meilleure réactivité, la zone habituellement utilisée est la région para-vertébrale (2/3 supérieurs du dos), mais d’autres zones sont également concernées comme les faces antérieures des avant-bras, internes des bras.
  • En cas de pilosité, pour des raisons d’adhérence, il convient de raser la zone choisie.

b) Matériel utilisé

  • De nombreux matériels de support des allergènes sont disponibles
  • Les tests sont collés sur la peau et éventuellement renforcés par du ruban adhésif. Ils sont habituellement laissés en place pendant 48 heures puis décollés pour procéder à la lecture.

c) Batteries d’allergènes

  • Environ 80% des eczémas de contact sont dus à une sensibilisation à un nombre restreint de substances parmi les milliers de produits pouvant être en contact avec la peau. Pour cela une batterie standard d’allergènes a été mise en place.
  • Il existe également des batteries spécialisées autorisant un bilan allergologique plus approfondi selon la localisation de l’eczéma et/ou la profession du patient (parfums, produits de coiffure, caoutchouc, conservateurs, matières plastiques et colles…).

2. Innocuité des patch-tests

  • Comme les autres tests cutanés, les patch-tests peuvent être à l’origine de réactions locales (excessives, irritatives, urticariennes, troubles pigmentaires), de réactions focales (réactivation ou aggravation d’un eczéma).

3. Lecture des patch-tests

a) Réalisation

  • Les tests sont décollés à la 48ème heure après la pose.
  • La lecture proprement dite est réalisée 20 à 30 mn plus tard, le temps que les réactions liées à la pression, à l’occlusion et à l’effet d’arrachement de l’adhésif se soient estompées.
  • Un contrôle de la lecture est fait ensuite à la 48ème ou 72ème et à la 96ème heure, voire à 1 semaine pour certains (réactions retardées de certains allergènes qui traversent plus lentement l’épiderme).

b) Interprétation

  • L’interprétation des patch-tests nécessite une expérience qui ne s’acquiert qu’avec la pratique pour différencier des réactions positives d’effets irritatifs et pour rattacher la pertinence d’une réaction positive à l’histoire clinique.

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